1. Ім’я, прізвище дитини ________________________________________________
2. Склад сім’ї  (підкресліть)

   а) повна

   б) неповна

3. Чи є в дитини старші (молодші) брати або сестри?_________________________
4.  З ким із дорослих вона проводить більше часу?___________________________
5. Чи відвідувала дитина дитячий садок? Якщо так, то з якого віку? Чи охоче туди ходила?_____________________________________________________________
6. Які форми заохочення застосовуєте вдома?_______________________________                                     

Які діють краще?_____________________________________________________

Які – гірше?__________________________________________________________

7. Які покарання використовуєте?__________________________________________
8. Чи є у дитини вдома постійні обов’язки?__________________________________

Які саме?_____________________________________________________________

9. Як спілкується з ровесниками (підкресліть)?

а) ініціативна;

б)очікує, коли з нею заговорять;

в) уникає спілкування.

10.  Як спілкується з дорослими (підкресліть)?

а) спокійно;

б) обережна у спілкуванні;

в) складно, особливо з незнайомими.

11.  Яким іграм малюк віддає перевагу (підкресліть)?

а) настільним;

б) рухливим;

в) індивідуальним;

г) колективним.

12.  Чи має бажання йти до школи?__________________________________________
13. Вкажіть рівень підготовки малюка (потрібне підкресліть, допишіть):

а) знає літери (всі, деякі);

б) вміє читати ( по складах, словами);

в) вміє лічити (в межах___________);

г) вміє додавати (в межах_________);

д) вміє віднімати ( в межах _______).

14.  Чи може дитина сама себе розважати (підкресліть)?

а) може;

б) ні;

в) шукає товариства дорослих.

15.  Чи готували Ви спеціально дитину до школи? В яких закладах?_________________
16. Як оцінюєте рівень розвитку дитини (потрібне підкресліть)?

а) відповідає віковим особливостям;

б) випереджує однолітків;

в) має проблеми з розвитком.

17. Що додатково хочете повідомити про дитину?_________________________________________________________________________________________________________________